发病机制
发病机制：应激性溃疡大多发生于严重烧伤患者，尤其是重度休克、延迟复苏、严重感染的患者，最早可发生在烧伤后48h以内。应激性溃疡是由一应激原诱发的急性胃肠黏膜损害，而少有或没有炎症的特点。应激性溃疡的病理生理学仍然不十分了解。多种因素涉及烧伤应激性溃疡的发病，如损伤的胃黏膜灌流是黏膜溃疡形成的影响因素之一；继发于胃黏膜血流量下降的黏膜保护机制的障碍也是发病学中的因素。
1.胃黏膜血流量减少 烧伤后血容量减少，心排出量下降是胃肠道缺血的基本原因。加上烧伤后一些血管活性物质尤其是血管收缩性物质如儿茶酚胺类的肾上腺素及去甲基肾上腺素，内皮素、细菌内毒等增多，改变微血管的舒缩能力，引起胃黏膜血管收缩，黏膜下短路开放，血液分流，及血管内凝血等从而造成胃肠道黏膜血流量明显下降，使胃肠道黏膜的血液灌流严重不足。出现黏膜水肿、表浅性瘀斑、出血和糜烂点，表层上皮坏死及多发性小的黏膜溃疡。胃黏膜缺血以后，细胞能量代谢发生障碍，致ATP生成减少、降解加快、再生能力下降，胃黏膜发生糜烂和溃疡形成。
烧伤休克复苏不当或者延迟复苏的患者，大量氧自由基产生与释放，造成细胞膜脂质过氧化，也加重胃肠道黏膜损伤。
2.黏膜保护机制(屏障功能)损伤 正常胃液的pH值可低至1.0，但其氢离子不会反渗，因而胃壁组织间液的pH值仍能维持在7.4左右，这是由于胃黏膜细胞能分泌高黏稠性、不溶性凝胶状黏液，它完整地覆盖于黏膜上皮表面，构成一道起保护作用的“黏液屏障”。在黏液中黏蛋白(mucoprotein)含有己糖、氨基己糖、岩藻(fucose)和涎酸(sialic acid)等糖基，使黏蛋白不易被胃蛋白酶所水解。同时胃黏膜细胞分泌重碳酸盐，具有化学性缓冲能力，中和胃酸。胃黏膜细胞的更换速度很快，细胞间排列非常紧密，以及细胞膜具有类脂质性质，这样构成胃黏膜屏障(gastric mucosal barrier)，阻止胃酸中氢离子和钠离子反渗，而使胃壁免遭胃酸和消化酶的破坏。烧伤后，胃黏膜分泌量减少，从而降低其缓冲能力，同时胃黏膜屏障的完整性也遭破坏，使胃液中的氢离子反渗至组织内，使组织自我消化。加上氢离子刺激肥大细胞分泌组胺，使毛细血管扩张、黏膜水肿、胃酸分泌增加，更加剧了组织损害。
严重烧伤后胆汁、胰液反流，胰蛋白酶等消化酶使缺血的黏膜细胞坏死，破坏胃的黏膜上皮的完整性，更加造成胃黏膜屏障功能损伤。
3.其他因素 烧伤后低蛋白血症和负氮平衡将引起黏膜水肿，妨碍上皮细胞再生。低蛋白血症的病人放置胃管，甚易引起胃黏膜损伤，虽非主要病因，但也是附加因素。
已知胃黏膜上皮细胞不断地合成及释放前列腺素，使其在局部发挥对黏膜的保护作用。动物实验表明烧伤大鼠胃黏膜组织内PGE2即下降，预先口服、皮下或腹腔内注射前列腺素，可使胃黏膜损害明显减轻或者不发生。
4.病理变化 多发生于大面积严重烧伤，第三军医大学烧伤研究所统计2430例烧伤中，发生溃疡者30例，27例的烧伤面积在50%以上；一般情况，较少发生于中、小面积烧伤。
病理形态学变化形式多样，均为急性溃疡，多为多发性，一般较小，但也有占据整个胃小弯的。边缘界限清楚，圆形或椭圆形，少数可不规则，周围组织较软，很少或无纤维组织增生。多数溃疡较表浅，位于黏膜下层或肌层以上，常侵蚀壁内血管，但也有较深者，溃疡底部仅为一薄层浆膜，或可穿透至附近组织。在表浅溃疡及其周围，可见黏膜上皮坏死、黏膜下层出血、水肿、中性多核粒细胞浸润。这些溃疡的深浅和周围组织的增生情况，都不相同，说明溃疡并非同一时间内发生的。
少数溃疡发生在伤前原有胃肠道病变的基础上，则可有典型的消化道溃疡的病理变化，可有壁龛形成，溃疡底部有出血的动脉。此类溃疡多见于胃小弯、胃的远段及十二指肠。
治疗
治疗：烧伤后急性消化道溃疡，开始应采用内科治疗，注意饮食或管饲营养，口服抗酸药物。抗酸剂种类繁多，以往应用的碳酸氢钠因易并发代谢性碱中毒，已弃用。
氢氧化铝与磷酸盐结合后影响其吸收和中和胃酸的作用，加重老年人的骨质疏松，也已少用。目前常用的有
硫糖铝(
Sucralfate)，H
2受体阻滞剂和质子泵阻滞剂(proton pump inhibitor)。
硫糖铝为8-硫酸蔗糖与
氢氧化铝结合形成的复合体，在酸性环境下形成硫酸蔗糖复合阴离子，与带阳电荷的渗出蛋白质相结合，形成一层保护膜。
硫糖铝能促进胃黏膜内合成内源性的PGE2，降低氧自由基脂质过氧化作用，保护黏膜，其抗酸效果(维持胃内容pH在5.0以上时)与H
2受体阻滞剂相仿。
硫糖铝仅2%～5%被吸收，能引起便秘，不能杀灭幽门螺杆菌。
硫糖铝悬液85%以上的颗粒细度小于10µm，流动性好，目前应用的
硫糖铝悬液(舒克)1g/10ml，4次/d。
H
2受体阻滞剂可阻断胃内壁细胞膜上
组胺H
2受体，抑制
腺苷酸环化酶的活性，减少cAMP的合成，从而减少胃酸的分泌，还能抑制
组胺、胰岛素、
五肽胃泌素、乙酰胆碱、咖啡因等内源性促泌素等。常用的H
2受体阻滞剂有西咪替丁(cimitidine)，雷尼替丁(ranitidine)和法莫地丁(famotidine)。西咪替丁常用剂量200～400mg，口服，每6小时1次；不能口服者，可用静脉注射；安全、毒性低，偶见腹泻、皮疹，肌肉酸痛、血清转氨酶增高、白细胞减少等副作用，但大多轻微，停药即可消失。雷尼替丁(ranitidine)作用比西咪替丁(甲氰咪胍)强4～5倍以上，药效持续12小时以上，常用剂量150mg，2次/d。第三代H
2受体阻滞剂法莫替丁，其制酸能力比西咪替丁强20～50倍，可口服或静注，剂量为每天40mg，分2次给药，维持量为每天20mg；法莫替丁的副作用较少，主要有眩晕、头痛、疲乏、腹泻或便秘、口干、厌食、肌肉痛，血清ALT一过性或可逆性升高，极罕见的副作用为中毒性表皮松解(toxic epidermolysis)。
质子泵抑制剂(proton pump inhibitor)是新近采用的制酸剂，选择性地积聚在活化胃壁细胞的分泌小管(canaliculi)高度酸化部位，转化为thiophilic sulfenamic，结合在H
＋/K
＋三磷酸腺苷酶(adenosine triphosphatase)的α-亚基上，从而抑制酸的分泌，使H
＋难以转道至胃腔内。已经问世的有Esomeprazole(艾美拉唑)，Lansoprazale(
兰索拉唑，阿斯利康)和
Omeprazole(
奥美拉唑，
洛赛克)。抗酸能力强于H
2受体阻滞剂，可以防止出血。一般口服，Esomeprazole每天40mg，Lansoprazole每天30mg，
Omeprazole每天20mg。由于在酸性环境能有效发挥作用，一般宜于饭前服药，最好在清晨空腹时使用。重症患者，特别伴消化道出血时，可以静脉滴注，
Omeprazole首次量80mg，维持量8mg/h。此类药物在慢性消化性溃疡，反流性食管炎等已较广泛应用，但用于急性应激性溃疡者较少，其应用方式及疗效尚有待更多临床实践予以证实。此外应用前列腺素类药物也有效果。PGE1与胃肠道特异受体结合后，抑制单磷酸
腺苷促进
组胺形成，也可刺激十二指肠产生碳酸氢钠，已问世的药物有Misoprostol(米索前列醇)，每天800μg，分2～4次口服；
恩前列素(enprostil)，每天400µg，分4次口服；阿巴前列腺素(arbaprostil)，每天144μg，分4次口服。服用前列腺素制剂，可有腹痛、腹泻。
1.上消化道出血的治疗 如果烧伤后应激性溃疡的预防治疗失败，继发上消化道大出血，血红蛋白含量下降30g/L，或者有休克的预兆，或者经胃管抽吸的血液为鲜红色，预示着小动脉出血，除了应立输入新鲜血液以补充血容量外，应立即即予以紧急处理。如果得不到早期诊断和及时治疗，可严重威胁患者的生命。
(1)非手术疗法：
①胃内灌入
去甲肾上腺素冰盐水：胃内容物抽空后，经鼻胃管灌入含
去甲肾上腺素4～8mg的4℃等渗盐水100ml，使出血区血管收缩而达到止血的目的。灌注液中尚可加入云南白药，以增加局部止血效果。
垂体后叶素含
缩宫素和加压素各10U，为9肽。
垂体后叶素能收缩内脏血管(特别是毛细血管和小动脉)，升高血压，兴奋胃肠平滑肌，发挥止血作用。用法：每次5～10U，皮下注射或肌注或每次5～10U，也有用20U，加入5%
葡萄糖液200～500ml中静脉滴入，20～30min滴完。
生长抑素(Somatostatin)为天然
生长抑素的类似物，8肽，有抑制胃泌素、
促胰液素、胰岛素、胰高血糖素分泌的作用。如果应用H
2受体阻滞剂或质子泵抑制剂后胃液pH在7.0以上、仍出血不止者，可选用
生长抑素，每次0.05～0.1mg，每6小时1次，缓慢静滴。当滴速大于50μg/min时可出现恶心、呕吐。治疗初期会有短暂的血糖降低。
③H2受体阻滞剂：西咪替丁400mg，静注，每24小时总量1600mg；或法莫替丁20mg，每12小时1次，以维持胃液pH在5.5以上。
④质子泵抑制剂：
奥美拉唑(
洛赛克)为控制上消化道的再出血，首剂80mg，静注，以后每12小时1次，每次40mg，共5天。
奥美拉唑的疗效为84%，法莫替丁为78.9%，而雷尼替丁仅为15%。
⑤出血性溃疡局部止血：直视下用热探针局部止血，同时注射硬化剂(polidocanol)或
纤维蛋白胶(fibrin glue，
FG)可以有效地止血。注射
FG的效果优于前者。第三军医大学报道1992年起对烧伤后应激性溃疡并发大出血患者行纤维胃镜下局部注射硬化剂，并同时给予H
2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，使患者避免了外科手术，也未发生复发性上消化道出血。
(2)手术疗法：
①手术指征：A.上胃肠道应激性溃疡大出血经非手术方法未能控制者。B.在12h内需要输血2500ml以上者。C.反复大出血者。D.大出血合并休克者。E.小儿应激性溃疡合并长时间出血，预计输血总量达血容量的60%以上者。F.出血合并穿孔者。
②手术术式：应根据溃疡及出血情况而定，不宜采用单纯缝扎止血。可采取胃窦切除及迷走神经切除术，或胃大部切除术。烧伤应激性溃疡常为多发性，因此手术时不要满足于发现单一病灶，应切开胃或十二指肠，仔细检查出血点及溃疡情况，切勿遗漏。
烧伤胃手术后常见并发症有吻合口瘘、切口感染和破裂等。胃切除时要妥为处理十二指肠残端和吻合口，如十二指肠水肿明显，关闭困难时，不宜勉强，可先行十二指肠造瘘，以策安全。手术切口应尽可能避免经过烧伤创面，必须经过时，可切除切口周围焦痂，应用自体皮、同种异体皮或其他生物敷料覆盖创面，以减低手术后创面感染率。无论切口是否经过烧伤创面，均应做腹膜外减张缝合，拆线时间延至术后10天以后，减张缝线至14天。
2.穿孔 溃疡合并穿孔者不常见。Pruitt报道在32例应激性溃疡患者中，合并大出血者占22%，合并穿孔者占6%，总的手术率为13%。据文献报道，应激性溃疡合并穿孔的患者，有52%无症状，46%的患者胸腹X线检查未发现游离气体。穿孔的早期诊断存在一定困难。因此，凡找不到其他原因引起的血压下降、少尿、突发性肠麻痹与腹胀时，应疑诊为溃疡穿孔。溃疡穿孔应行急诊手术治疗，一般进行病灶切除，不宜予以穿孔单纯缝合。如果继发小网膜囊脓肿，此时切除是禁忌的，应采取腹腔引流术。烧伤后应激性溃疡合并大出血及穿孔，患者经手术的可挽救率达42%。也就是说，未控制的出血或穿孔是威胁生命的严重的并发症，如果等待，将丧失抢救的机会。
